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* 真實姓名
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* 性別
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男
女
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* 年齡
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* 聯絡地址
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* 行動電話
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* E-MAIL
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(傳送健康諮詢表)
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身高
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公分
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體重
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公斤
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我希望可以
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我想減幾公斤
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我的決心
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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身體狀況
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有肥胖困擾， 想要減重 或 長期減肥失敗者
容易疲憊 / 時常感覺不適
有便秘之苦
腰酸背痛
容易掉頭髮
眼袋四肢等容易水腫
長期服用藥物 / 對藥物成癮等
抽菸喝酒 長期失眠
酸性體質 / 容易被蚊蟲叮咬
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曾用過的方法
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減脂茶
第四台
運動
瘦身中心
減重藥
斷食法
蘋果餐
瘦身湯
代餐
其他
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一個月預算是?
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方便聯絡時間
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請說說您為什麼想要索取體重控制試用包?
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File Attach |
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